A. Pengkajian
jantung
Jantung
adalah sebuah organ berotot dengan empat ruang yang terletak di rongga dada, di
bawah perlindungan tulang iga, sedikit sebelah kiri sternum (Elizabeth J.
Corwin 2009 : 441). Sebelum melakukan pengkajian kita terlebih dahulu harus
menyiapkan alat dan mempertimbangkan beberapa hal.
1. Alat :
a.
Stetoskop
b.
Timer
2. Pertimbangan umum :
a.
Pakaian atas klien harus disiapkan dalam keadaan
terbuka.
b.
Ruang pemeriksaan harus tenang untuk menampilkan
auskultasi yang adekuat.
c.
Tetap selalu menjaga privasi klien
d.
Prioritaskan dan perhatikan untuk tanda-tanda
kegawatan.
Teknik
pengkajian yang digunakan untuk melakukan pengkajian jantung adalah inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.
1. Inspeksi jantung
a.
Tanda-tanda yang diamati :
1) bentuk prekordium
Pada umumnya kedua
belah dada adalah simetris
Prekordium yang
cekung dapat terjadi akibat perikarditis menahun, fibrosis atau atelektasis
paru, skoliosis atau kifoskoliosis
Prekordium yang
gembung dapat terjadi akibat dari pembesaran jantung, efusi epikardium, efusi
pleura, tumor paru, tumor mediastinum
2) Denyut pada apeks jantung
Dalam keadaaan normal, dengan sikap duduk, tidur
terlentang atau berdiri iktus terlihat didalam ruangan interkostal V sisi kiri
agak medial dari linea midklavicularis
sinistra
Pada anak-anak iktus tampak pada ruang interkostal IV
Sifat iktus :
Pada keadaan normal,
iktus hanya merupakan tonjolan kecil, yang sifatnya lokal. Pada pembesaran yang sangat pada bilik kiri, iktus akan meluas.
Iktus hanya terjadi selama sistole. Oleh karena itu,
untuk memeriksa iktus, kita adakan juga palpasi pada carotis comunis untuk
merasakan adanya gelombang yang asalnya dari sistole.
3) Denyut nadi pada dada
Apabila di dada bagian atas terdapat denyutan maka
harus curiga adanya kelainan pada aorta
Aneurisma aorta asenden dapat menimbulkan denyutan di
ruang interkostal II kanan, sedangkan denyutan dada di daerah ruang interkostal
II kiri menunjukkan adanya dilatasi. Pulmonalis dan aneurisma aorta desenden .
4) Denyut vena
Vena yang tampak pada dada dan punggung tidak
menunjukkan denyutan.
Vena yang menunjukkan denyutan hanyalah vena
jugularis interna dan eksterna.
2. Palpasi jantung
Urutan palpasi dalam rangka
pemeriksaan jantung adalah sebagai berikut :
a.
Pemeriksaan iktus kordis
Hal yang dinilai
adalah teraba tidaknya iktus, dan apabila teraba dinilai kuat angkat atau tidak
Kadang-kadang kita
tidak dapat melihat, tetapi dapat meraba iktus
Pada keadaan normal
iktus cordis dapat teraba pada ruang interkostal kiri V, agak ke medial (2 cm)
dari linea midklavikularis kiri.
b.
Pemeriksaan getaran / thrill
1)
Adanya
getaran seringkali menunjukkan adanya kelainan katub bawaan atau penyakit
jantung kongenital.
2)
Disini
harus diperhatikan :
a)
Lokalisasi
dari getaran
b)
Terjadinya
getaran : saat sistole atau diastole
c)
Getaran yang lemah akan lebih mudah dipalpasi apabila
orang tersebut melakukan pekerjaan fisik karena frekuensi jantung dan darah
akan mengalir lebih cepat.
d)
Dengan terabanya getaran maka pada auskultasi
nantinya akan terdengar bising jantung
c.
Pemeriksaan
gerakan trakea
Pada pemeriksaan
jantung, trakea harus juga diperhatikan karena anatomi trakea berhubungan
dengan arkus aorta
Pada aneurisma aorta denyutan aorta menjalar ke trakea
dan denyutan ini dapat teraba
3.
Perkusi
jantung
Kita melakukan perkusi untuk menetapkan batas-batas jantung
a.
Batas kiri jantung
1)
Kita melakukan perkusi dari arah lateral ke medial.
2)
Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup
relatif kita tetapkan sebagai batas jantung kiri
3)
Normal
Atas : SIC
II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang
jantung)
Bawah: SIC V
kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri ( tempat iktus)
b.
Batas kanan jantung
1)
Perkusi juga dilakukan dari arah lateral ke medial.
2)
Disini agak sulit menentukan batas jantung karena letaknya
agak jauh dari dinding depan thorak
3)
Normal
Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ruang
interkostal III-IV kanan,di linea parasternalis kanan
Sedangkan batas atasnya di ruang interkostal II kanan
linea parasternalis kanan
Perkusi jantung mempunyai arti pada dua macam penyakit
jantung yaitu efusi perikardium dan aneurisma aorta.
4.
Auskultasi jantung
Pada auskultasi akan diperhatikan
2 hal, yaitu :
a.
Bunyi jantung : Bunyi
jantung I dan II
BJ I : Terjadi karena getaran menutupnya katup atrioventrikularis, yang terjadi pada saat
kontraksi isometris dari bilik pada
permulaan sistole
BJ II : Terjadi akibat proyeksi getaran
menutupnya katup aorta dan pulmonalis
pada dinding toraks. Ini terjadi kira-kira pada permulaan diastole.
BJ II normal
selalu lebih lemah daripada BJ I
b.
Bising
jantung / cardiac murmur
B. Pengkajian
Dada
1. Alat
a.
Baju
periksa
b.
Selimut
c.
Stetoskop
d.
Pena
e.
Penggaris
f.
Handscoon
g.
Masker
2. Pertimbangan umum :
a.
Menjelaskan
prosedur kepada klien
b.
Pastikan
ruang periksa cukup terang dan hangat
c.
Mencuci
tangan dan menggunakan handscoon serta masker
d.
Anjurkan
klien untuk menanggalkan baju sampai ke pinggang dan mengenakan baju periksa
Teknik
pengkajian yang digunakan untuk melakukan pengkajian dada adalah inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.
1.
Inspeksi
Dada
a.
Inspeksi
dada posterior dan anterior
1)
Inspeksi
penampilan, ekspresi, posisi klien, usaha bernafas, warna kulit, bibir,
otot-otot yang digunakan, pergerakan dada dalam tiga bagian toraks.
2)
Hitung
pernafasan selama 1 menit penuh, observasi laju pernafasan, ritme dan kedalaman
siklus pernafasan.
3)
Minta
klien untuk menarik nafas dalam dan observasi keterlibatan otot-otot bantu
pernafasan.
4)
Inspeksi
warna kulit dada, samakan dengan warna kulit tubuh bagian lainnya.
5)
Inspeksi
konfigurasi dada.
6)
Inspeksi
struktur skeletal.
7)
Inspeksi ukuran payudara, kesimetrisa, dan bentuknya.
8)
Inspeksi
kulit dari hiperpigmentasi, tetraksi atau kerutan akibat invasi tumor,
hipervaskuler dan bengkak.
2.
Palpasi
dada
a.
Palpasi
daerah dada posterior dan anterior
1)
Gunakan
telapak tangan untuk palpasi besarnya otot daerah posterior, scapula sampai
dengan tulang rusuk ke-12 dan lanjutkan sejauh mungkin pada garis midaksila
pada kedua sisi.
2)
Hitung
jumlah rusuk serta sela interkostal tetap dekat pada garis vertebra.
3)
Palpasi
tiap-tiap processus spinal dengan gerakan kearah bawah.
b.
Palpasi
toraks posterior untuk mengukur ekspansi pernafasan
Letakkan
tangan setingkat dengan tulang rusuk ke-8 sampai ke-10, letakkan kedua ibu jari
dekat dengan garis vertebral dan tekan kulit secara lembut diantara kedua ibu
jari, pastikan telapak tangan bersentuhan dengan punggung klien, mintalah klien
untuk menarik nafas dalam. Pemeriksa seharusnya merasakan tekanan yang sama
dikedua tangan dan tangan pemeriksa menjauhi garis vertebra, jarak kedua ibu
jari normalnya 3-5 cm.
c.
Palpasi
untuk menilai taktil fremitus
Fremitus
adalah vibrasi yang dirasakan diluar dinding dada saat klien bicara. Vibrasi
paling besar dirasakan didaerah saluran nafas yang diameternya besar (trakea),
dan hamper tidak ada pada alveoli
paru-paru. Gunakan daerah sendi metacarpophalangeal atau permukaan luar dari
tangan saat pemeriksaan fremitus. Mintalah klien untuk mengulangi kata
“Sembilan puluh sembilan atau tujuh puluh tujuh” normalnya vokal fremitus
bilateral dan simetris.
d.
Palpasi
pada bagian torak anterior
Mintalah
klien untuk berbaring dan letakkan tangan pada dinding anterior tepat dibawah
kosta, tekan kulit diantara ibu jari seperti pada waktu melakukan palpasi
toraks posterior. Mintalah klien untuk menarik nafas dalam, amati pergerakan
ibu jari dan tekanan yang dikeluarkan terhadap tangan pemeriksa. Palpasi untuk
mengetahui taktil fremitus, gunakan sendi metacarpophalangeal, mintalah klien
untuk mengucapkan “Sembilan puluh sembilan atau tujuh puluh tujuh” sama halnya
dengan bagian anterior, normalnya vokal fremitus bilateral simetris dan menurun
pada jantung dan jaringan mammae.
e.
Palpasi
payudara dari masa dan pengeluaran cairan dari putting susu
Klien
dapat berbaring atau duduk, lakukan palpasi bimanual pada payudara. Normalnya
tidak ada massa, nodul atau pengeluaran cairan abnormal. Palpasi aerola dan
putting susu untuk mengetahui adanya nyeri, massa, nodul atau aliran abnormal.
Palpasi payudara pria untuk mengetahui adanya nyeri atau nodul.
3.
Perkusi
dada
Teknik perkusi dapat dipraktikkan
pada setiap permukaan. Ketika mempraktikkan perkusi, dengarkan perubahan bunyi
yang ditimbulkan oleh perkusi pada berbagai bagian tubuh. Singkatnya, gerakan
terjadi pada pergelangan tangan. Gerakan mengetuk itu harus terarah, cepat,
tetapi rileks dan sedikit memantul. (Lynn S. Bickley 2009 : 227-228)
a.
Perkusi
toraks posterior dan anterior
Atur
posisi klien, bantu klien untuk membungkuk kedepan sedikit dan melebarkan bahu.
Mulailah perkusi pada daerah apeks paru-paru dan bergerak ke apeks paru-paru
kanan. Perkusi sampai tulang rusuk yang paling bawah dan pastikan untuk
melakukan sampai garis midaksila kiri dan kanan.
b.
Perkusi
untuk menentukan pergerakan diafragma
Mulailah perkusi pada sela interkostal ke-7
kearah bawah sepanjang garis skapula sampai batas diafragma, beri tanda pada
kulit dengan pena. Mintalah klien untuk menarik nafas dalam dan menahannya,
perkusi kembali kearah bawah dari kulit yang diberi tanda sampai terdengar lagi
suara dullness. Beri tanda pada kulit untuk kedua kalinya, anjurkan klien untuk
menarik nafas secara normal lalu keluarkan nafas sebanyak-banyaknya dan
kemudian tahan nafas. Perkusi kearah atas sampai pemeriksa mendengar suara
resonan, beri tanda dan anjurkan klien untuk bernafas secara normal. Setelah
mendapat tiga tanda pada sepanjang garis skapula, ulangi hal yang sama pada
sisi yang lain. Jarak antara tanda nomor
2 dan 3 dapat berkisar antara 3-6 cm pada orang dewasa yang sehat.
Untuk
perkusi daerah anterior, mulailah perkusi pada daerah apeks dan lanjutkan
sampai setinggi diafragma, lanjutkan perkusi ke garis midaksila pada
masing-masing sisi. Hindari perkusi diatas sternum, klavikula, tulang, dan
jantung.
Pada
klien wanita, mintalah klien untuk mengatur posisi payudaranya kesamping selama
prosedur ini dilakukan.
4.
Auskultasi
a.
Auskultasi
posterior, meliputi :
1)
Bunyi
nafas (bunyi paru). Bunyi nafas normal adalah vesikular, bronkovesikular, dan
bronchial. Dengarkan bunyi nafas dengan menggunakan membran (diafragma)
stetoskop sesudah meminta klien untuk menarik nafas melalui mulut yang terbuka.
Gunakan pola yang dianjurkan untuk perkusi. Jika mendengar bunyi-bunyi yang
abnormal, lakukan auskultasi pada daerah didekatnya agar dapat menjelaskan
luasnya abnormalitas tersebut. Dengarkan sedikitnya satu siklus respirasi yang
penuh pada setiap lokasi.
2)
Bunyi
tambahan (adventitious sounds). Bunyi tambahan adalah cracles atau rales, mengi
dan ronchi. Cracles dapat disebabkan oleh abnormalitas pada pada paru atau
saluran pernafasan, bunyi ini dapat terdengar pada dasar paru di sebelah
anterior sesudah ekspirasi maksimal. Mengi menunjukan penyempitannsaluran
pernafasan. Ronchi menunjukan adanya secret dalam saluran nafas yang besasr.
3)
Bunyi
suara yang ditransmisikan. Dengan stetoskop, dengarkan bunyi di daerah-daerah
yang simetris pada dinding dada ketika :
a)
Meminta
pada klien untuk mengucapkan “tujuh-tujuh.” Normalnya, bunyi yang
ditransmisikan melalui dinding dada akan terdengar seperti terendam dan tidak
jelas.
b)
Meminta
klien untuk mengatakan “iii.” Akan terdengar bunyi normal I yang terendam.
c)
Meminta
klien untuk membisikan kata “tujuh-tujuh.” Suara yang dibisikan itu secara
normal akan terdengar samar-samar dan tidak jelas jika suara tersebut dapat
didengar.
b.
Auskultasi
anterior
Dengarkan
dada di sebelah anterior dan lateral ketika klien melakukan pernafasan dengan
mulut terbuka yang agak lebih dalam daripada pernafasan normal. Bandingkan
daerah-daerah paru yang simetris, dengan menggunakan pola yang dianjurkan untuk
perkusi dan lanjutkan pemeriksaan auskultasi ini ke daerah-daerah di sekitarnya
sebagaimana diperlukan.
C. Pengkajian
Aksila
Dalam pengkajian aksila hanya
digunakan teknik inspeksi dan palpasi. Serta handscoon.
1.
Inspeksi
aksila
a.
Ruam
b.
Infeksi
c.
Pigmentasi
yang abnormal
2.
Palpasi
aksila
a.
Minta
klien agar rileks dengan lengan kiri tergantung. Bantu klien menahan tangannya
dengan salah satu tangan pemeriksa, lalu yang satunya lagi coba menjangkau
apeks aksila setinggi-tingginya dengan posisi jari tangan dirapatkan. Jari-jari
tangan berada langsung dibawah muskulus pektoralis dengan mengarah ke daerah
midklavikula.
b.
Tekan
jari tangan ke dinding dada dan kemudian gerakan kebawah dengan mencoba meraba
nodus limfatikus sentral pada dinding dada.
c.
Jika
nodus limfatikus sentralnya teraba besar, keras, dan nyeri tekan atau jika
terdapat kecurigaan lesi pada daerah drainase getah bening untuk nodus
limfatikus aksilaris, lakukan palpasi untuk meraba kelompok nodus limfatikus
aksilaris yang lain.
D. Pengkajian
abdomen
1.
Alat
a.
Stetoskop
b.
Selimut
c.
Baju
periksa
d.
Timer
2.
Pertimbangan
umum
a.
Klien
dalam keadaan rileks
b.
Kandung
kemih harus kosong.
c.
Klien berbaring terlentang dengan
bantal dibawah kepala dan lutut.
d.
Kedua tangan disamping badan atau
menyilang dada, jangan meletakkan tangan diatas kepala.
e.
Ajaklah klien berbicara bila
perlu dan mintalah klien untuk menunjukan daerah nyeri.
f.
Perhatikanlah ekspresi dari muka klien
selama pemeriksaan
Teknik
pengkajian yang digunakan untuk melakukan pengkajian abdomen adalah inspeksi,
auskultasi, perkusi, dan palpasi.
1.
Inspeksi
abdomen
a.
Mintalah klien berbaring
terlentang dengan kedua tangan di sisi tubuh. Letakan bantal kecil dibawah
lutut dan dibelakang kepala untuk melemaskan/relaksasi otot- otot abdomen.
b.
Perhatikan ada tidaknya
penegangan abdomen.
c.
pemeriksa berdirilah pada sisi
kanan klien dan perhatikan kulit dan warna abdomen, bentuk perut, simetrisitas,
jaringan parut, luka, pola vena, dan striae serta bayangan vena dan pergerakan
abnormal.
d.
Perhatikan posisi, bentuk, warna,
dan inflamasi dari umbilikus
e.
Perhatikan pula gerakan
permukaan, massa, pembesaran atau penegangan. Bila abdomen tampak menegang,
minta klien untuk berbalik kesamping dan inspeksi mengenai ada tidaknya
pembesaran area antara iga-iga dan panggul, tanyakan kepada klien apakah
abdomen terasa lebih tegang dari biasanya.
f.
Inspeksi abdomen untuk gerakan
pernapasan yang normal.
g.
Mintalah klien mengangkat
kepalanya dan perhatikan adanya gerakan peristaltik atau denyutan aortik.
2.
Auskultasi
abdomen
Pemeriksaan auskultasi abdomen
berguna untuk memperkirakan gerakan usus dan adanya gangguan pembuluh darah.
Bunyi usus akan terdengar tidak teratur seperti orang berkumur dengan frekwensi
5 – 35 kali permenit. Cara auskultasi :
a.
Mintalah
klien berbaring terlentang dengan tangan dikedua sisi. Letakan bantal kecil
dibawah lutut dan dibelakang kepala.
b.
Letakkan kepala stetoskop sisi
diafragma yang telah dihangatkan di daerah kuadran kiri bawah. Berikan tekanan
ringan, minta klien agar tidak berbicara. Bila mungkin diperlukan 5 menit terus
menerus untuk mendengar sebelum pemeriksaan menentukan tidak adanya bising
usus.
c.
Dengarkan bising usus apakah
normal, hiperaktif, hipoaktif, tidak ada bising usus dan perhatikan
frekwensi/karakternya.
d.
Bila bising usus tidak mudah
terdengar, lanjutkan pemeriksaan dengan sistematis dan dengarkan tiap kuadran
abdomen.
e.
Kemudian gunakan sisi bel
stetoskop, untuk mendengarkan bunyi desiran dibagian epigastrik dan pada tiap
kuadran diatas arteri aortik, ginjal, iliaka, femoral dan aorta torakal. Pada
orang kurus mungkin dapat terlihat gerakan peristaltik usus atau denyutan
aorta.
3.
Perkusi
abdomen
Lakukan
perkusi di empat kuadran dan perhatikan suara yang timbul pada saat
melakukannya dan bedakan batas-batas dari organ dibawah kulit. Organ berongga
seperti lambung, usus, kandung kemih berbunyi timpani, sedangkan bunyi pekak
terdapat pada hati, limfa, pankreas, ginjal.
a.
Perkusi batas hati
1)
Posisi klien tidur terlentang dan
pemeriksa berdirilah disisi kanan klien
2)
lakukan perkusi pada garis
midklavikular kanan setinggi umbilikus, geser perlahan keatas, sampai terjadi
perubahan suara dari timpani menjadi pekak, tandai batas bawah hati tersebut.
3)
Ukur jarak antara subkostae kanan
kebatas bawah hati.
Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang
iga kanan.Batas hati bagian atas terletak antara celah tulang iga ke 5 sampai
ke 7. Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan pergerakan
bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3 cm.
b.
Perkusi
lambung
1) Posisi klien tidur terlentang
2) Pemeriksa disamping kanan dan menghadap klien
3) Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah
anterior dan bagian epigastrium kiri.
4) Gelembung udara lambung bila di perkusi akan
berbunyi timpani
c.
Perkusi
ginjal
1)
Posisi klien duduk atau berdiri.
2)
Pemeriksa dibelakang klien
3)
Perkusi sudut kostovertebral di
garis skapular dengan sisi ulnar tangan kanan
4)
Normal perkusi tidak
mengakibatkan rasa nyeri
4. Palpasi abdomen
a.
Palpasi
hati
1)
Posisi klien tidur terlentang.
2)
Pemeriksa disamping kanan dan
menghadap klien.
3)
etakkan tangan kiri pemeriksa
dibawah torak/dada kanan posterior klien pada iga kesebelas dan keduabelas dan
tekanlah kearah atas.
4)
Letakkan telapak tangan kanan di
atas abdomen, jari-jari mengarah ke kepala/superior klien dan ekstensikan
sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah
hati.
5)
Kemudian tekanlah dengan lembut
ke dalam dan atas.
6)
Minta klien menarik napas dan
cobalah meraba tepi hati saat abdomen mengempis.
b.
Palpasi
kandung empedu
1)
Posisi klien tidur terlentang
2)
Pemeriksa disamping kanan dan
menghadap klien
3)
letakkan telapak tangan kiri
pemeriksa dibawah dada kanan posterior klien pada iga kesebelas dan keduabelas
dan tekananlah kearah atas.
4)
Letakkan telapak tangan kanan di
atas abdomen, jari-jari mengarah ke kepala/superior klien dan ekstensikan
sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah
hati.
5)
Kemudian tekan lembut ke dalam dan
atas.
6)
Mintalah klien menarik napas dan
coba meraba tepi hati saat abdomen mengempis.
7)
Palpasi di bawah tepi hati pada
sisi lateral dari otot rektus.
8)
Bila diduga ada penyakit kandung
empedu, minta klien untuk menarik napas dalam selama palpasi.
c.
Palpasi
limpa
1)
Posisi klien tidur terlentang
2)
Pemeriksa disamping kanan dan
menghadap klien
3)
Letakkan secara menyilang telapak
tangan kiri pemeriksa di bawah pinggang kiri klien dan tekanlah keatas
4)
Letakkan telapak tangan kanan
dengan jari-jari ektensi diatas abdomen dibawah tepi kiri kostal.
5)
Tekanlah ujung jari kearah limpa
kemudian minta klien untuk menarik nafas dalam.
6)
Palpasilah tepi limpa saat limpa
bergerak ke bawah kearah tangan pemeriksa.
7)
Apabila dalam posisi terlentang
tidak bisa diraba, maka posisi klien berbaring miring kekanan dengan kedua
tungkai bawah difleksikan.
d.
Palpasi
aorta
1)
Posisi klien tidur terlentang
2)
Pemeriksa disamping kanan dan
menghadap klien
3)
Pergunakan ibu jari dan jari
telunjuk tangan kanan
4)
Palpasi dengan perlahan namun
dalam kearah abdomen bagian atas tepat garis tengah.
No comments:
Post a Comment